最終更新: 2026-05-19

高額療養費制度

公的医療保険の被保険者が、1ヶ月の医療費自己負担が 所得区分ごとに定められた上限額 を超えた場合、超過分が払い戻される制度です（健康保険法115条）。本ツールは医療費の10割総額と所得区分から、その月の 自己負担月額上限 と 払戻額（高額療養費）を計算します。

対応するのは、70歳未満5区分（ア・イ・ウ・エ・オ）と70歳以上6区分（現役並みⅠ〜Ⅲ・一般・低所得者Ⅰ〜Ⅱ）、多数回該当（4回目以降の軽減）、70歳以上の外来限定／世帯合算の切替です。

自己負担月額上限の決まり方（70歳未満）

70歳未満は、健康保険の 標準報酬月額 で5区分に分けられます。

区分	標準報酬月額	自己負担月額上限	多数回該当
ア	83万円以上（年収約1,160万円〜）	252,600円 + (医療費 − 842,000円) × 1%	140,100円
イ	53万〜79万円（約770万〜1,160万円）	167,400円 + (医療費 − 558,000円) × 1%	93,000円
ウ	28万〜50万円（約370万〜770万円）	80,100円 + (医療費 − 267,000円) × 1%	44,400円
エ	26万円以下（約370万円未満）	57,600円（固定）	44,400円
オ	住民税非課税世帯	35,400円（固定）	24,600円

ア・イ・ウ区分は「固定部 + (医療費 − しきい値) × 1%」の形で、医療費が増えると上限も少しずつ上がる構造です。医療費がしきい値を下回るときは固定部（252,600 / 167,400 / 80,100円）がそのまま上限になります。

自己負担月額上限の決まり方（70歳以上）

70歳以上は 課税所得（住民税の課税標準額）で6区分に分けられ、さらに 外来のみ（個人ごと）と 外来＋入院（世帯ごと）で別の限度額が設定されます。

区分	課税所得	外来（個人）	外来＋入院（世帯）	多数回該当
現役並みⅢ	690万円以上	252,600円 + α	252,600円 + α	140,100円
現役並みⅡ	380万〜689万円	167,400円 + α	167,400円 + α	93,000円
現役並みⅠ	145万〜379万円	80,100円 + α	80,100円 + α	44,400円
一般	145万円未満	18,000円	57,600円	44,400円
低所得者Ⅱ	住民税非課税	8,000円	24,600円	24,600円
低所得者Ⅰ	所得0円の非課税	8,000円	15,000円	15,000円

α は「(医療費 − しきい値) × 1%」の加算部分。現役並みⅠ〜Ⅲは70歳未満ア〜ウと同じ計算式です。

計算例（ウ区分・医療費50万円）

会社員（標準報酬月額35万円、ウ区分）が1ヶ月で50万円の医療費を使った場合:

1. 窓口負担（3割）= 500,000 × 0.3 = 150,000円
2. 自己負担月額上限 = 80,100 + (500,000 − 267,000) × 0.01 = 80,100 + 2,330 = 82,430円
3. 払戻額（高額療養費）= 150,000 − 82,430 = 67,570円

つまり実質負担は約8万2千円。窓口でまず15万円を払い、後日6万7千円が振り込まれます（限度額適用認定証を事前に取得していれば窓口支払いも82,430円で済みます）。

多数回該当（4回目以降の軽減）

同じ世帯で 直近12ヶ月以内に3回以上 高額療養費の支給を受けている場合、4回目以降は上限額がさらに引き下げられます。

たとえばウ区分なら通常80,100円台→ 44,400円 に。慢性疾患・長期入院・がん治療の継続中など、医療費負担が連続する世帯の保護を目的とした仕組みです。12ヶ月の起算は最初の支給月から数え、12ヶ月を過ぎるとカウントがリセットされます。

限度額適用認定証の事前申請

入院・手術・抗がん剤治療など高額医療が予定されている場合、自己負担月額上限を事前に把握しておくと、最終的にいくらの負担で済むかを見積もれます。

入院・高額外来の前に 限度額適用認定証 を加入先（協会けんぽ・健保組合・市町村国保）に申請して取得し、医療機関の窓口で提示すれば、最初から自己負担上限額のみの支払いで済みます。

たとえば100万円の手術費（窓口30万円）でも、認定証があれば窓口支払いはウ区分で約8.5万円のみ。事後申請の場合のような数十万円の立替が不要になります。

マイナンバーカードを保険証として利用している場合は、医療機関側で限度額情報が自動照会されるため事前申請は不要です（2021年10月以降）。

本制度の対象範囲と計算上の制約

項目	内容
世帯合算	同月内に複数医療機関を受診したり、同じ健康保険の家族が受診した場合、自己負担を合算して計算（70歳未満は1件21,000円以上の組合せが対象）
外来年間上限	70歳以上の一般区分には外来年間144,000円の追加上限あり
2026年8月以降の制度改正	厚労省が予定している年間上限の導入
食事療養費・差額ベッド代	保険適用外のため対象外
後期高齢者（75歳以上）の特例	一般区分の月額上限が18,000円のままなど

複数医療機関の合算や複雑なケースは加入先の健康保険組合・市町村国保の窓口にご相談ください。

参考資料

• 厚生労働省: 高額療養費制度を利用される皆さまへ（PDF）
• 協会けんぽ: 高額療養費簡易試算（70歳未満）

よくある質問 (FAQ)

医療費総額（10割）はどこに書いてありますか？

医療機関の領収書には「保険点数」と「3割負担額」が記載されています。

• 保険点数 × 10円 = 10割の総医療費
• 3割負担額 ÷ 0.3 でも算出可能（例: 窓口で90,000円支払った → 90,000 ÷ 0.3 = 300,000円）

複数の医療機関を受診した場合は 同月・同一医療機関ごと に集計するのが原則です（世帯合算は別ロジック）。差額ベッド代・食事代・保険外診療は含めません。

限度額適用認定証を事前に取ったほうがいいですか？

入院や高額な外来診療が予定されている場合、事前に取得しておくと窓口での立替払いを回避できます。

• 取得しない場合: 窓口でまず3割負担額を全額支払い、後日2〜3ヶ月後に高額療養費が振り込まれる（一時的に数十万円の立替が必要）。
• 取得した場合: 窓口での支払いが最初から自己負担上限額のみで済む（立替不要）。

申請先は加入している健康保険組合・協会けんぽ・市町村国保。マイナンバーカードを保険証として使う場合は事前申請不要で、医療機関側で限度額情報が照会されます（2021年10月以降）。

多数回該当の「12ヶ月」はいつから数えますか？

最初に高額療養費が支給された月 から数えて12ヶ月以内に、累計3回（つまり4回目）以降が軽減対象です。

例: 2025年5月に初回支給、6月・10月・2026年2月にも支給があった場合、2026年2月は5月から数えて10ヶ月目で4回目 → 多数回該当として上限軽減。

12ヶ月を超えると初回カウントがリセットされます。世帯単位で集計するので、同じ健康保険に加入している家族の支給回数も合算されます。

世帯合算とは何ですか？本ツールは対応していますか？

世帯合算 は、同じ月に同じ健康保険に加入する世帯員の自己負担（または同一人が複数医療機関に支払った自己負担）を合算して、世帯としての高額療養費を算定する制度です。

• 70歳未満: 1件あたり自己負担21,000円以上の組合せのみ合算対象。
• 70歳以上: 自己負担額の上限が低いため、全ての自己負担が合算対象。

本ツールは 単一医療機関の単独計算 のみ対応しています。複数医療機関・家族合算が必要な場合は、各医療機関の自己負担額を合計してから本ツールで再計算するか、加入先に直接相談してください。

差額ベッド代や食事代も含まれますか？

含まれません。高額療養費の対象は 保険適用の医療費 のみで、以下は対象外です:

• 差額ベッド代（特別療養環境室料）: 個室・少人数部屋を希望した場合の追加料金
• 食事療養費: 入院時の食事代（1食460円の自己負担）
• 保険外の先進医療・自由診療: 評価療養・選定療養
• おむつ代・パジャマ代・テレビカード代: 雑費

入院時の領収書では「保険適用」と「保険外」の区分が分かれているので、保険適用部分の合計のみを本ツールに入力してください。

国民健康保険の人も使えますか？

使えますが、所得区分の判定基準が異なります。

国保では「標準報酬月額」ではなく 旧ただし書き所得（前年の総所得金額等から基礎控除33万円を引いた額）で区分判定します。本ツールは協会けんぽ・組合健保の標準報酬月額区分を表記していますが、限度額の金額自体は健康保険でも国保でも同じです（健康保険法と国民健康保険法で同額に揃えられています）。

国保加入者の方は、加入する市町村から送付される 高額療養費の案内 または 限度額適用認定証 の区分記号を見て、本ツールで同じ区分（ア〜オまたは現役並み〜低所得者）を選んでください。